Повреждение грудного отдела спинного мозга в остром периоде ПСМТ характеризуется вялым параличом или парезом мышц ног с выпадением брюшных и сухожильных рефлексов на нижних конечностях. Вялый характер паралича или пареза является следствием спинального шока дистально от уровня повреждения спинного мозга. Одновременно возникает нарушение чувствительности по проводниковому типу и нарушение функции тазовых органов в виде задержки мочи и кала.

Повреждение верхнегрудного отдела спинного мозга сопровождается параличом или парезом дыхательной мускулатуры грудной клетки, в частности межреберных мышц, что приводит к резкому ослаблению дыхания. Повреждение на уровне сегментов Тh_III–V, в боковых рогах которых находятся вегетативные клетки, осуществляющие иннервацию сердца, может сопровождаться нарушением сердечной деятельности в виде аритмии, ослабления сердечных сокращений и др. Повреждение на уровне сегментов Th_X–XII приводит к параличу мышц брюшного пресса. Повреждение на уровне верхне- и среднегрудного отдела спинного мозга сопровождается параличом мышц спины.

Повреждения поясничного отдела спинного мозга вызывают вялый паралич всех или только дистальных отделов ног и сопровождаются выпадением всех видов чувствительности ниже уровня повреждения. Одновременно выпадают кремастерные, подошвенные, ахилловы (а при более высоких поражениях — и коленные) рефлексы при сохранности брюшных рефлексов. Нарушается функция тазовых органов, проявляющаяся задержкой мочи и кала.

При изолированном повреждении спинного мозга на уровне L_IV–V–S_I–II сегментов возникает синдром эпиконуса, который заключается в периферическом параличе или парезе стоп, выпадении ахилловых рефлексов при сохранности коленных, нарушении чувствительности в зоне пораженных сегментов по задненаружной поверхности бедра, голени и наружному краю стопы и нарушении функций тазовых органов.

При изолированном повреждении конуса спинного мозга на уровне сегментов S_III–V возникают вялые параличи или парезы дистальных отделов нижних конечностей, интенсивные изнуряющие боли в ногах и промежности, расстройства чувствительности до полной анестезии в анально-генитальной зоне с исчезновением анального рефлекса при сохранности движений в ногах, нарушение функции тазовых органов по периферическому типу с истинным недержанием мочи и кала. Неврологические нарушения, как правило, асимметричны.

Повреждения спинного мозга во многих случаях могут характеризоваться основными спинальными синдромами.

Синдром полного анатомического перерыва спинного мозга в подавляющем количестве случаев обусловлен травмой. Ранняя клиническая картина характеризуется тотальным периферическим параличом и потерей чувствительности ниже уровня повреждения. Отсутствуют глубокие сухожильные рефлексы, отрицательный симптом Бабинского. Сохранены кремастерный и бульбокавернозный рефлексы. Спустя 1–3 суток с момента травмы появляются спазм и клонус, повышенные сухожильные рефлексы и положительный симптом Бабинского. Уровень повреждения устанавливается, исходя из неврологического дефицита.

Существенна разница в прогнозе при разрушении спинного мозга и спинномозговых корешков.

Полный паралич при травме спинного мозга без признаков восстановления двигательной или чувствительной функции в течение 24 часов является необратимым и постоянным.

Принципиально отличается травма спинномозговых нервов, поскольку выраженные неврологические расстройства, продолжающиеся несколько недель и более без положительной динамики, впоследствии могут смениться существенным восстановлением функций.

Синдром поражения передних отделов спинного мозга характерен при чрезмерном разгибании шейного отдела позвоночника. Зона повреждения охватывает передние две трети позвоночника с сохранением функции задних отделов. В результате поражения спиноталамического тракта выпадает болевая и температурная чувствительность, разрушение кортикоспинального тракта приводит к утрате двигательной функции. Нарушения развиваются ниже уровня травмы. Осязание, проприоцептивная и вибрационная чувствительность сохраняются интактными. Неврологические расстройства обычно максимальные в момент травмы. Свойственна медленная отрицательная динамика.

Синдром поражения центральных отделов спинного мозга типичен при гиперразгибательном механизме, когда спинной мозг зажат между желтой связкой, выпавшим диском и разрушенной задней стенкой тела позвонка. В подавляющем большинстве случаев повреждения локализуются в шейном отделе позвоночника, крайне редко в грудном и поясничном. Клинически синдром проявляется более выраженной слабостью верхних конечностей по сравнению с нижними, различной степенью потери чувствительности и нарушением мочеиспускания. Прогноз благоприятен. Обычно в течение недели развивается регресс неврологической симптоматики, который начинается с восстановления движений в нижних конечностях, нормализации мочеиспускания и затем функции верхних конечностей.

При поверхностном неврологическом обследовании переднестолбовой и среднестолбовой синдромы могут быть спутаны с синдромом полного анатомического перерыва спинного мозга. Цена такой диагностической ошибки достаточно велика, так как неправильно выбранная тактика лечения может существенно повлиять на исход.

Синдром поражения задних отделов спинного мозга возникает при чрезмерном сгибании шеи, характеризуется нарушением проприоцептивной и тактильной чувствительности. Клинически проявляется болью, дрожанием и гипертензией мышц шеи, рук, кистей, и в некоторых случаях всего туловища. Прогноз благоприятен, так как моторные функции не повреждаются, однако передвижение происходит с необычайным трудом из-за отсутствия суставно-мышечного чувства.

Синдром Броун-Секара — симптомокомплекс, возникающий в результате функционального или анатомического поражения половины поперечника спинного мозга. Чаще всего наблюдается при ранениях, крайне редко при одностороннем переломе суставных отростков, протрузии диска. Неврологическая симптоматика обусловлена повреждением спиноталамического и кортикоспинального трактов с одной стороны. При этом наблюдаются двигательные расстройства на стороне поражения, выпадение болевой и температурной чувствительности — на другой стороне.

Спинальный шок

Под спинальным шоком подразумевается синдром при ПСМТ, при котором происходит травматическое перераздражение спинного мозга или возникает такое его состояние, когда он лишен супраспинальных влияний со стороны среднего и продолговатого мозга с нарушением межнейрональных связей (Ch. Sherrington, 1947). Окончательно патогенетические и патофизиологические механизмы спинномозгового шока не известны. Клинически он проявляется в виде атонического паралича, арефлексии, анестезии всех видов чувствительности ниже уровня травмы, а зачастую на 2–3 сегмента выше этого уровня, отсутствия функции тазовых органов, быстрого присоединения трофических расстройств. Определяющей чертой данного синдрома является обратимый характер неврологических нарушений, возникающих в остром и раннем периодах ПСМТ. Установлено также, что глубина и продолжительность шока зависят от тяжести травмы, его проявления наиболее выражены в зонах, прилежащих к очагу повреждения.

Явления спинального шока усугубляют отсутствие стабильности позвоночника, неустраненная компрессия спинного мозга, раздражение его костными отломками, гематомой или инородным телом. Нарушения ликворо- и кровообращения, отек вещества мозга, воспалительные осложнения способствуют пролонгации шока на протяжении многих недель и месяцев, усиливая трофические расстройства и препятствуя выработке спинального автоматизма функции тазовых органов.

Первыми признаками окончания спинального шока являются восстановление бульбокавернозного рефлекса и смыкания ануса.

Наличие спинального шока не является противопоказанием к проведению хирургической коррекции.

Оказание помощи пострадавшим с ПСМТ

Повреждение позвоночника возможно даже при незначительном механическом воздействии, и практически каждый пострадавший должен расцениваться как потенциальный больной с ПСМТ. Диагноз должен уточняться методом активного исключения, что во многом ограничено условиями догоспитального этапа. При отсутствии возможности исключения спинальной травмы необходимо предпринять неотложные меры по профилактике вторичного смещения позвонков и дополнительной травме спинного мозга. Наличие минимальной неврологической симптоматики является основанием для включения пострадавшего в особую категорию обездвижен, и требует немедленных и определенных действий по оказанию помощи.

Оценка общей угрозы на месте происшествия имеет первостепенное значение, поскольку неправильное определение степени возможной опасности может привести к общим трагичным последствиям как для пострадавшего, так и для лиц, оказывающих ему помощь. Открытое пламя, едкий газ, угроза взрыва, падающие предметы во многих случаях могут представлять реальную угрозу для жизни. В зависимости от обстоятельств следует устранить угрожающий фактор или дистанцироваться от него.

Высвобождение пострадавшего с подозрением на ПСМТ производят после предварительной иммобилизации шеи и сохранения нормального расположения тела по оси.

Мягкий воротник Шанца не обеспечивает полноценную фиксацию шейного отдела позвоночника, допускает подвижность шейных сегментов и в данной ситуации является непригодным.

При извлечении пострадавшего из автомобиля или другого труднодоступного места верхнюю часть туловища обездвиживают с помощью доски или щита, используемых в качестве пассивной шины для позвоночника. Перекладывание производится с участием не менее 3–4 человек для исключения осевой, сгибательной и ротационной нагрузки на поврежденный сегмент. Пострадавший укладывается в положение на спине на жесткие носилки, щит или его аналогию без снятия предварительной иммобилизации. По методу S. Podolsky (1983) тело пострадавшего фиксируется к щиту на разных уровнях, голова дополнительно с обеих сторон обкладывается мешочками с песком или инфузионными средами и дополнительно фиксируется матерчатой лентой.

Спасение ныряльщика сводится к удержанию его на поверхности воды с поддержкой головы и шеи. Распространенной ошибкой при извлечении на сушу является свисающая, ничем ни фиксированная голова пострадавшего. Рекомендуется проведение иммобилизации прямо на воде.

Американской коллегией хирургов разработаны рекомендации по снятию защитного шлема с головы пострадавшего. Техника манипуляции заключается в следующем: один человек кладет руки на поверхности шлема с обеих сторон, пальцами обхватив нижнюю челюсть пострадавшего, и фиксирует голову. Помощник расстегивает или перерезает ремень шлема и создает тракцию по оси, обхватив нижнюю челюсть пальцами одной руки и поддерживая шею ниже затылка второй рукой. Дальнейшим стягиванием шлем снимается. Если это не удается, его желательно оставить на время транспортировки и удалить в клинике. В затруднительных случаях шлем разрезается пополам с помощью гипсовых ножниц.

Оказание помощи пострадавшим с подозрением на травму любого отдела позвоночника и их транспортировка производятся только в положении лежа.

Травма каудального отдела позвоночника допускает положение на животе с валиком под плечи для приподнятого положения головного конца.

При подозрении на травму шейного отдела позвоночника иммобилизацию проводят дополнительно головодержателем с жесткой фиксацией. Возможна фиксация двумя проволочными шинами повязкой Башмакова.

Категорически запрещается присаживать пострадавших. Противопоказано положение больного на боку.

После высвобождения пострадавшего и устранения непосредственной опасности для жизни пациента и оказывающего ему помощь необходимо провести сортировку, оказание первой медицинской помощи и эвакуацию. Для этого первоначально оценивают признаки жизни, состояние витальных функций, уровень нарушения сознания, затем соматический, неврологический и локальный статус.

Выделяют группу пострадавших с нарушением проходимости верхних дыхательных путей. Восстановление проходимости следует проводить без сгибания и разгибания шеи, поворотов головы во избежание усугубления травмы шейных сегментов мозга. Ротовая полость очищается мануально или с помощью отсоса. Эндотрахеальная интубация производится после наложения воротника с жесткой фиксацией. Травма шейного отдела, особенно верхних сегментов, как правило, сопровождается грубыми нарушениями дыхания вследствие паралича мускулатуры, грудной клетки и диафрагмы, а также нарушениями функции дыхательного центра из-за восходящего отека продолговатого мозга. В данной ситуации прибегают к ИВЛ методом рот в рот, рот в нос или с помощью специальных дыхательных аппаратов. Одновременно вводят дыхательные аналептики, стимулирующие деятельность дыхательного центра. Поражение спинного мозга ниже уровня С_VI, несмотря на сохранность диафрагмального дыхания, сопровождается гиповентиляцией, что требует проведения оксигенотерапии. Задержка мочеиспускания является показанием к катетеризации мочевого пузыря.

Сортировка и эвакуация пострадавших с повреждением спинного мозга, в том числе с компенсированной функцией внешнего дыхания, производится как у больных в состоянии шока. Неврологические расстройства затрудняют исследование кровообращения. Поражение спинного мозга на уровне сегментов Th_II–Th_VII может вызвать аритмию сердечной деятельности, снижение функциональной способности миокарда, изменение ЭКГ, что делает необходимым применение сердечных гликозидов и антиаритмических средств.

Спинальный шок проявляется несоответствием ОЦК объему сосудистого русла, что требует назначения низко- и высокомолекулярных декстранов плазмы, крови общим объемом 800–1200 мл. Одновременно используют ангиовазотоники, глюкокортикоидные препараты в больших дозировках.

Многообразие патофизиологических механизмов, клинических проявлений ПСМТ определяет выбор медикаментозной терапии, которая зависит от характера, уровня повреждения, этапов заболевания.

Назначение анальгетиков в остром периоде ПСМТ требует дифференцированного подхода. В случаях поражения верхнешейного отдела спинного мозга возможны нарушения внешнего дыхания, что вызывает необходимость ограничиться ненаркотическими анальгетиками. В других случаях возможно применение промедола. Использование морфина крайне нежелательно в связи с его угнетающим воздействием на дыхательный центр.

Применение седативных, транквилизирующих и нейролептических препаратов у пострадавших с ПСМТ в остром периоде допустимо при наличии показаний.

На догоспитальном этапе основное внимание уделяется аспектам спинальной травмы, которые максимально влияют на проведение сортировки пострадавших, очередность и экстренность транспортировки, определение места дальнейшего лечения. Формирование диагноза происходит по сокращенной схеме:

1. Степень тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая).

2. Характер (закрытая, открытая, проникающая, непроникающая).

3. Тип (изолированная, сочетанная, комбинированная).

4. Наличие неврологической симптоматики (осложненная, неосложненная тарвма).

5. Вид повреждения позвоночника.

6. Уровень повреждения позвоночника.

7. Предполагаема клиническая форма.

8. Уровень поражения спинного мозга или конского хвоста.

9. Основные неврологические синдромы.

10. Наличие и выраженность сфинктерных расстройств.

11. Характеристика и локализация повреждений мягких тканей (ссадины, гематомы, раны).

Предварительный диагноз: закрытая тяжелая сочетанная осложненная ПСМТ. Закрытый компрессионный перелом С_V–С_VIIпозвонков. Ушиб со сдавлением спинного мозга на уровне С_V–С_VII сегментов.

Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга. Верхний парапарез, нижняя параплегия. Анестезия с уровня С_V. Острая задержка мочи.

Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга.