К позвоночно-спинномозговой травме (ПСМТ), или осложненной травме позвоночника, относят повреждения, сопровождающиеся нарушением функции и анатомической целостности позвоночного столба и спинного мозга.

Классификация ПСМТ

По механизму повреждения

прямой механизм травмы

непрямой механизм травмы, возникающий при чрезмерном сгибании, разгибании или избыточной нагрузке по оси позвоночника.

По типу нагрузки

Чрезмерное сгибание. Флексионная травма характерна для пассажиров и водителя автомобиля при резком торможении. При наклоне головы повреждения могут ограничиться разрывом задних связок и вывихом тел С_V–С_VI или С_VII. При большей нагрузке ломается тело С_VI с передним сплющиванием, а одномоментный боковой удар может привести к вывиху шейных позвонков.

Чрезмерное разгибание. Гиперэкстензия обычно возникает в шейном отделе позвоночника. Автомобильные аварии с наездом сзади, когда тело пассажира приобретает ускорение кпереди, а голова запрокидывается кзади, часто сопровождаются «хлыстовым», или акселерационным повреждением. 

Осевой или вертикально-компрессионный тип нагрузки приводит к возникновению многооскольчатых компрессионных переломов тел позвонков, дужек, суставных и поперечных отростков.

По степени стабильности

К нестабильным разрушениям относят такие, при которых травмируются минимум две опорные структуры, а именно средняя и задняя. При нестабильных переломах имеется тенденция к переднезаднему смещению тел позвонков с угрозой сдавления содержимого дурального мешка. При стабильных повреждениях такой тенденции нет.

По типу ПСМТ

Различают сочетанную спинальную травму, когда в результате травматического воздействия возникают повреждения в других анатомо-функциональных зонах (органов брюшной полости, грудной клетки, конечностей и пр.). Механическая травма позвоночника, спинного мозга и конского хвоста, дополненная травмирующим воздействием других видов энергии (электрическим током, радиацией, температурой и пр.), трактуется как комбинированная ПСМТ.

По характеру ПСМТ

Различают закрытую и открытую ПСМТ. Открытая спинальная травма сопровождается нарушением целостности кожных покровов в проекции позвоночника на уровне места повреждения и создает реальную угрозу инфицирования позвоночника и его содержимого. Данная ситуация предполагает неотложную профилактику воспалительных осложнений в ране. Дополнительно открытую ПСМТ разделяют на проникающую, связанную с ранением твердой оболочки спинного мозга, инепроникающую. По виду ранящего оружия повреждения делят на неогнестрельные и огнестрельные (касательные, сквозные, слепые).

По виду повреждения позвоночника различают:

— Повреждение связочного аппарата (частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночника без костных повреждений).

— Перелом тел позвонков (линейный, компрессионный, оскольчатый). В отличие от оскольчатых компрессионные переломы сопровождаются указанием степени компрессии. Снижение высоты тела позвонка или его переднего отдела менее половины высоты смежного позвонка — I степень, половина высоты — II степень, более половины высоты смежного позвонка — III степень.

— Перелом заднего полукольца позвонка (дужек, суставных, поперечных или остистых отростков).

— Переломовывихи и вывихи позвонков, сопровождающиеся смещением в различной плоскости (сагиттальной, фронтальной, под углом) и деформацией позвоночного канала.

— Множественные повреждения (наличие повреждений связочного аппарата, тел дужек позвонков, межпозвоночных дисков и пр.).

Дополнительно указывают: переломы со смещением отломков и без смещения отломков.

По уровню травмы спинного мозга и конского хвоста:

— шейный отдел спинного мозга;

— грудной отдел спинного мозга;

— пояснично-крестцовый отдел спинного мозга;

— корешки конского хвоста.

По клиническим формам ПСМТ

Сотрясение спинного мозга является наиболее легкой формой ПСМТ. Характеризуется появлением непосредственно после травмы сегментарных нарушений, соответствующих уровню поражения, иногда синдромом частичного нарушения проводимости спинного мозга. Преобладают вялые парезы, нарушение чувствительности по типу парестезий, возможна задержка мочеиспускания. Нарушения длятся от нескольких минут, часов до 5–7 суток, носят обратимый функциональный характер, структурные изменения отсутствуют.

Ушиб спинного мозга — тяжелая форма ПСМТ, которая сочетает функционально обратимые и морфологически необратимые изменения мозгового вещества в виде очагов некроза, размозжения, кровоизлияний, приводящих к частичному повреждению или полному морфологическому перерыву спинного мозга.

При синдроме частичного нарушения проводимости спинного мозга отмечаются проводниковые нарушения в виде вялого пареза или паралича мышц с арефлексией, расстройства чувствительности по проводниковому типу и функции тазовых органов. На этом фоне имеются признаки, свидетельствующие о частичной сохранности проводимости спинного мозга (наличие в той или иной степени движений или чувствительности книзу от уровня повреждения, ощущений при пассивных движениях в суставах, сдавлении толстой кожной складки и др.).

Синдром полного нарушения проводимости клинически проявляется вялым параличом мышц, арефлексией, выпадением чувствительности по проводниковому типу и грубым расстройством функции тазовых органов. В основе этого синдрома может быть не только морфологический перерыв спинного мозга, но и спинальный шок, который вызывает физиологический перерыв спинного мозга.

Клиническая диагностика

Повреждения шейного отдела позвоночника

1. Данные анамнеза о насильственных или некоординированных движениях головы и шеи с последующим появлением болевых ощущений в шейном отделе позвоночника с возможной иррадиацией в затылочную область, надплечье, верхние конечности.

2. Симптом напряжения мышц шеи в остром периоде травмы регистрируется у всех больных в покое или при движении головой.

3. Ограничение подвижности (в норме шея сгибается примерно на 90°, при этом подбородок приводится к груди, предел разгибания шеи составляет примерно 70° от вертикальной плоскости, боковые наклоны составляют до 45° в каждую сторону, пределы ротации до 50°.

4. Вынужденное положение головы и шеи.

5. Неустойчивость головы по степени тяжести:

— тяжелая степень неустойчивости: симптом гильотинирования — в положении лежа, при подъеме головы пострадавшего она не удерживается и падает;

— средняя степень: положительный симптом Томсена — пострадавший поддерживает голову руками в вертикальном положении, при попытке встать или лечь, при наклоне туловища кпереди или кзади;

— легкая степень неустойчивости: положительный симптом Вагнера — Столпера («голова статуи») — напряжение мышц шеи, удерживающих голову в вынужденном положении, при изменении положения тела положение головы по отношению к туловищу остается постоянным.

6. Смещение остистого отростка при пальпации и локальная болезненность на уровне повреждения.

7. Хруст, крепитация, щелчки в шее при движениях головы (симптом нельзя вызывать искусственно, так как возможно резкое усугубление травматических повреждений).

Неврологическое исследование шейного отдела спинного мозга

С_I–С_II — исследуется группа мышц, осуществляющих сгибание шеи. Для определения сгибания шеи против сопротивления обследующий оказывает давление на лоб больного, фиксируя неподвижно его туловище. Нарушение чувствительности определяется по большому затылочному нерву, который иннервирует затылочную область.

С_III — исследуется группа мышц, осуществляющих наклон головы вбок. Обследующий, фиксируя плечо и упираясь в голову руками, просит больного наклонить ее вбок. Исследование чувствительности проводят в верхней части шеи.

С_IV — мышечный тонус определяется при поднимании плеч против сопротивления, оказываемого с обеих сторон обследующим. Чувствительные волокна СIV иннервируют кожу верхней части грудной клетки в околоключичных областях.

С_V — основное внимание уделяется отведению плеча, которое определяется при отведении плеча на 90° против давления, оказываемого врачом по направлению книзу, чувствительность определяют в зоне иннервации подмышечного нерва по наружной поверхности плеча.

С_VI — двигательную функцию С_VI точно определить нельзя. Необходимо исследовать сгибание локтя (С_V) и разгибание запястья (С_VII). При сгибании руки в локтевом суставе против сопротивления устанавливается тонус двуглавой мышцы (С_V–С_VI), разгибание запястья с сопротивлением при удерживаемом локте (С_V–С_VII). Кожно-мышечный нерв (С_VI) иннервирует боковые поверхности предплечий, I, II и половину III пальца.

С_VII — определяется мышечный тонус при разгибании локтевого сустава и сгибании запястья. Нарушения чувствительности точно детализировать нельзя, так как кожа III пальца часто дублируется с уровня С_VI и С_VIII.

С_VIII — данный сегмент участвует в иннервации множества мышц. Оценка проводится при сведении и разведении пальцев, сжимании их в кулак, отклонении локтя, разгибании I пальца с сопротивлением и повороте кисти внутрь. Чувствительность определяется по внутренней поверхности предплечья, VI и V пальцев.

Тh_I — исследуется ротация кисти внутрь, сгибание и разгибание пальцев с сопротивлением. Чувствительность медиальной поверхности верхней половины предплечья.

Травма спинного мозга на уровне верхнешейного отдела (С_I–С_IV) сопровождается тетраплегией по центральному типу с утратой всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, параличем мышц шеи по периферическому типу. Плегия дыхательной мускулатуры подразумевает невозможность самостоятельного дыхания. Грозным осложнением является развитие восходящего отека ствола головного мозга и нарушение витальных функций.

Травма спинного мозга на уровне нижнешейного отдела (С_V–Тh_I) характеризуется возможностью диафрагмального дыхания (С_IV) и симптомами поражения плечевого сплетения. Характерно положение верхних конечностей при различных уровнях поражения. Они могут быть опущены (С_V), покоиться на груди (С_VI) или запрокинуты (С_VII). Поражение цилиарного центра на уровне С_VIII–Тh_I приводит к развитию одно- или двухстороннего синдрома Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника

1. При осмотре спины необходимо обратить внимание на изменение физиологической кривизны позвоночника, возможную сглаженность поясничного лордоза, усиление грудного кифоза, появлению боковой деформации.

2. У пострадавших с развитым мышечным слоем определяется симптом вожжей — напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков.

3. Болезненная пальпация и перкуссия остистых отростков на уровне повреждения.

4. Смещение кзади остистых отростков травмированных позвонков и увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения.

5. Возникновение болевых ощущений в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки (псевдоабдоминальный синдром), связанные с формированием забрюшинной гематомы.

6. Усиление боли при пальпации остистых отростков нижнегрудных или поясничных отростков во время поднимания прямых ног из положения лежа на спине (положительный симптом Силина) свидетельствует о переломе тела или остистого отростка позвонка.

Неврологическое исследование грудного и поясничного отделов спинного мозга

Топическая диагностика грудных нервов обычно не вызывает затруднений, поскольку они не образуют сплетений. Каждый межреберный нерв располагается в соответствующем межреберном промежутке.

Тh_I–Тh_VI–Тh_VII следуют на всем протяжении в соответствующих межреберных промежутках и достигают латерального края грудины.

Тh_IV соответствует уровню сосков.

Тh_VII соответствует краю реберной дуги.

Тh_VII–Тh_XII следуют в соответствующих межреберных промежутках до хрящевой части ребер, затем в мышцах передней брюшной стенки.

Тh_X соответствует уровню пупка.

L_I иннервирует нижнюю часть мышц передней брюшной стенки кожу в области паховой складки.

L_II–L_IV— исследуется функция сгибания бедра и разгибания колена с выявлением слабости четырехглавой мышцы бедра. Больного просят медленно присесть на корточки, а затем встать. Чувствительность определяется по передней поверхности бедра и переднемедиальной поверхности голени. Из глубоких сухожильных рефлексов важное клиническое значение имеет снижение коленного рефлекса.

L_IV–L_V — изучается отведение бедра, тыльное сгибание стопы. Обследуемому предлагают походить на пятках. Чувствительность по задней поверхности бедра, переднебоковой поверхности голени, середине стопы.

L_V–S_II — анализируется разгибание бедра, сгибание колена (L_IV–S_I), подошвенное сгибание стопы (S_I), пронация стопы (L_V–S_I), разгибание (L_V) и сгибание (S_I–S_II) пальцев стопы. Чувствительность по задней поверхности бедра и голени, заднебоковой поверхности стопы, латеральной поверхности больших пальцев стоп. Клинически значимым на данном уровне является снижение ахиллова рефлекса (S_I).