Современная классификация гипертонической болезни

I степень: 140-159 — 90-95 (мягкая) (пограничная гипертензия — это не граница между нормой и патологией, а граница между степенями риска повреждения внутренних органов самим АД).

II степень: 160-179 — 96-109 (умеренная).

III степень: 160-209 — 110-119 (тяжелая).

IV степень: свыше 210 — свыше 110 (очень тяжелая).

Для первой степени характерно отсутствие не только конкретных жалоб, но и поражения органов-мишеней.

При второй степени имеются лабораторно-инструментальные признаки поражения органов-мишеней, т.е. ЭКГ, ЭхоКГ, признаки гипертрофии ЛЖ, коронарной болезни, поражение сосудов сетчатки, микроальбуминурия, протеинурия, повышение креатинина, атеросклеротическое поражение магистральных сосудов.

При третьей степени — клинические поражения органов-мишеней: клиническая картина ИБС, аритмия, СН, нарушения коронарного и мозгового кровообращения, инсульты, инфаркты, энцефалопатия, сосудистая деменция, кровоизлияния в глаз, отек зрительного нерва, выпадение полей зрения, ХПН, окклюзия сосудов, перемежающая хромота и т.д.

Гипертонические кризы

Гипертонические кризы (ГК) занимают одно из ведущих мест среди вызовов бригад скорой помощи. В то же время по материалам выездных карт бригад СМП повод к вызову явно не свидетельствует о ГК — это и «плохо гипертонику», «задыхается», «потеря сознания», «умирает». На месте же случая — это ГК с теми или иными осложнениями, которые маскируют истинную причину вызова.

Итак, ГК — это быстрый значительный подъем артериального давления (АД), который сопровождается клинической симптоматикой поражения органов-мишеней, или, говоря более понятным языком, ГК – это внезапное повышение систолического и диастолического АД у больных, страдающих гипертонической болезнью или симптоматическими (вторичными) артериальными гипертензиями, сопровождающееся нарушением вегетативной нервной системы, возникновением или усилением расстройства мозгового, коронарного, почечного кровотока.

Внезапные перепады АД (ниже 90/60 мм рт.ст. и выше 180/110 мм рт.ст.) приводят к нарушению ауторегуляции жизненно важных органов и вызывают повреждение сосудов органов-мишеней достоверно чаще, чем постоянно высокое АД.

Перепады АД и гипертонические кризы относятся к осложнениям ГБ, и по этой причине таким больным необходима неотложная медицинская помощь.

Осложненный гипертензивный криз — это острое или прогрессирующее поражение органов-мишеней, которое является угрозой для жизни больного и требует немедленного снижения АД в течение 30-60 минут. К таким кризам можно отнести:

-острый коронарный синдром, включающий все его проявления;

-острую левожелудочковую недостаточность (эквиваленты сердечной астмы, сердечная астма, отек легких);

- острые нарушения ритма (желудочковые, наджелудочковые, брадиаритмии);

- острое расслоение аорты;

- острую гипертоническую энцефалопатию (выраженная нарастающая головная боль, различные варианты нарушения сознания, судорожный синдром, острые нарушения мозгового кровообращения, тошнота, рвота, высокое диастолическое АД);

- транзиторную ишемическую атаку;

- ишемический инсульт;

- внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние;

- острую почечную недостаточность;

- преэклампсию или эклампсию;

- острое послеоперационное кровотечение;

 носовое кровотечение, кровоизлияние в глазное дно и т.д.

Такие больные требуют обязательной госпитализации после купирования острых проявлений ГК.

Неосложненные гипертензивные кризы — это состояния, при которых отсутствуют признаки острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней, но существует постоянная угроза жизни больного. При таком варианте ГК АД необходимо снижать в течение нескольких часов, реже в течение первых суток. При этих кризах существует угроза развития осложнений, и таких больных после оказания помощи необходимо передавать под наблюдение участковых или семейных врачей.

К таким кризам, по данным различных авторов, можно отнести:

— повышение диастолического АД выше 120 мм рт.ст.;

— кровоизлияние в глазное дно (ІІІ тип по Keit —Wagner — Barker);

— нейроретинопатию (IV тип по Keit — Bagner — Barker);

— вторичные артериальные гипертонии с тяжелым течением;

— послеоперационную гипертонию;

— неконтролируемую гипертонию в предоперационном периоде.

Лечение

основным препаратом должен быть быстродействующий диуретик (фуросемид), и на его фоне целесообразно введение различных групп препаратов, быстро купирующих выраженную гипертензию. При кардиальном варианте (острая коронарная недостаточность в том или ином варианте, ОЛЖН, расслоение аорты) необходимо введение нитроглицерина, нитросорбита. Эти препараты не только благоприятно воздействуют на внутрисердечную гемодинамику, но и существенно уменьшают пред- и постнагрузку за счет снижения ОПСС и ЛСС. Уменьшение последнего способствует улучшению качества дыхания, снижая давление в малом круге кровообращения, уменьшая тем самым кислородную задолженность миокарда и улучшая его систолическую функцию. При отсутствии внутривенной формы этих препаратов целесообразно пользоваться спреями нитроглицерина или нитросорбита. Эффективность практически одинаковая. При отсутствии спрея сублингвально назначаются 2-3 таблетки нитроглицерина.

Если выражен гипердинамический синдром — тахикардия, высокое систолическое давление, целесообразно парентеральное применение b-блокаторов (обзидан, индерал, эсмолол или другие быстродействующие b-блокаторы).

При высоком диастолическом АД (высокое ОПСС) внутривенно вводится эналаприлат 1,25 мг. Его можно вводить болюсом, но лучше капельно, та же доза (или 2,5 мг) разводится в 100-150,0 мл физиологического раствора. Появляется возможность легко снижать высокое АД, т.е. гипотония становится «управляемой».

При наличии лабеталола (лакардия), обладающего свойствами как b- так и a-блокатора, возможно его введение болюсом в дозе 100-125 мг или в виде инфузии 0,5 мг/мин, общая доза 200 мг в сутки. При необходимости препарат вводят болюсом по 20-80 мг через 10-15 мин до получения эффекта. К сожалению, в силу многих причин не всегда возможно парентеральное введение препарата. При необходимости его можно заменить сублингвальным назначением нитратов (спрей), ингибиторов АПФ (капотен 25-50 мг, фуросемид 20-40 мг), производных нифедипина. При таком способе введения эффект наступает через 10-20 минут, пациенту необходимо напомнить, что тот или иной лекарственный препарат необходимо разжевать и рассосать.

При указанных состояниях возможно парентеральное или сублингвальное назначение клофелина. Сублингвально этот препарат может применяться и для мягкого снижения АД у лиц пожилого и старческого возраста, которые жалуются на тяжесть в голове, появление «мушек» перед глазами и т.д., но у этих пациентов в таких случаях может и не быть выраженного повышения артериального давления. В этих случаях назначение клофелина приводит к значительному улучшению состояния.

Естественно, что в случаях, когда нет указанных препаратов, возможно введение дибазола, пентамина, аминазина, при этом необходимо помнить, что пентамин и аминазин могут быстро снижать АД и для предотвращения гипотонии их лучше вводить капельно под контролем АД.

При поражении ЦНС вводятся те же препараты (за исключением нитратов), и одно из первых мест в этом списке занимает сернокислая магнезия.

Она вводится внутривенно, медленно, под контролем АД и обладает выраженным нейропротекторным и гипотензивным действием.

некоторые особенности купирования ГК.

При расслаивающейся аневризме аорты требуется снижение АД с помощью управляемой гипотонии до 100-120 мм рт.ст. Оптимальными препаратами для этой цели являются b-блокаторы и под их прикрытием нитраты, лабеталол.

При ишемическом инсульте на фоне ГК артериальное давление не снижают, если систолическое АД не превышает уровень 200-220 мм рт.ст. Целесообразно поддерживать его (давление) на уровне 160-180/90-100 мм рт.ст. Необходимость более интенсивного снижения АД у таких больных возникает в случае сочетания ишемического инсульта с другими осложнениями ГК.

Инфаркт миокарда на фоне ГК требует индивидуального подхода и очень постепенного снижения АД. В противном случае возможно развитие так называемого медикаментозного шока и распространения зоны поражения миокарда. У таких больных, как и у больных с различными формами ОЛЖН, возникших на фоне ГК, оптимальным является применение нитроглицерина, нитросорбита, b-блокаторов, диуретиков.

Конечной целью купирования гипертонического криза и постоянного лечения АГ является не только снижение АД, но и, главное, предотвращение сердечно-сосудистых осложнений, которые наиболее часто происходят в утренние часы. Берегите больного!