Аппендицит у детей встречается в любом возрасте, начиная с грудного, но до 2–3 лет он бывает реже. Редкость заболевания в раннем возрасте объясняется многими факторами, среди которых большое значение имеет отсутствие сложившегося пейзажа микробной флоры желудочно-кишечного тракта, характерного для детей более старшего возраста, характер питания и пр. Однако при возникновении острого аппендицита у детей раннего возраста недоразвитие сальника и несовершенная пластическая функция брюшины способствуют быстрому распространению воспалительного процесса в брюшной полости. Бурная реакция, сопровождающая острый воспалительный процесс, уже через 12 часов приводит к деструктивным изменениям в червеобразном отростке.

Сложность распознавания аппендицита у детей такого возраста заключается в трудности собирания анамнеза, и врач руководствуется только рассказами родителей. Поэтому тщательность клинических исследований особенно важна — она решает диагноз заболевания.

Остановимся на ошибках диагноза у самых маленьких детей. Они заболевают остро, появляющиеся боли вызывают беспокойство ребенка, он отказывается от еды, плачет, не спит, наступает вялость. Одновременно с болями в животе появляются рвота, повышение температуры тела до 38 °С, тахикардия, нарастает в крови лейкоцитоз. У многих детей появляется жидкий стул.

При объективном исследовании обращает внимание поза ребенка, который старается лежать неподвижно на спине. Живот отстает в акте дыхания. В начале заболевания живот обычной конфигурации, но по мере развития болезни начинает вздуваться. При бимануальной пальпации можно определить слабое напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Во время пальпации ребенок не всегда дает возможность пальпировать брюшную стенку: он отталкивает руку или при продвижении ее к месту наибольшей болезненности начинает плакать. То же происходит и при перкуссии. Симптомы же раздражения брюшины у детей раннего возраста не всегда легко определяются.

Симптоматику острого аппендицита у детей симулируют многие инфекционные заболевания, сопровождающиеся абдоминальным синдромом: корь, скарлатина, ангина, менингит и др. Особого внимания заслуживает правосторонняя пневмония, которая у детей может протекать с явлениями псевдоаппендицита. Это усугубляется тем, что любое воспалительное заболевание у детей, сопровождающееся повышением температуры, может начинаться рвотой. Нередко ребенку, больному пневмонией, ставят диагноз «острый аппендицит», но еще опасней, когда острый аппендицит трактуют как пневмонию и поэтому не оперируют. Любой ребенок с диагнозом «острый аппендицит» должен быть тщательно обследован для исключения заболевания легких.

Осматривая ребенка с неясным диагнозом, нужно обращать внимание на все, даже на мелкие подробности: положение в постели, поведение, окраску лица, дыхание, высыпание на коже. Отметив, как ребенок реагирует на пальпацию, необходимо изменить его положение и снова произвести пальпацию живота. Далее необходимо произвести тщательное всестороннее исследование органов дыхания. Дети с пневмонией инстинктивно для облегчения дыхания принимают полусидячее положение, стонут, дыхание у них учащенное, в нем принимают участие крылья носа, температура высокая, развивается кашель.

При пальпации живота обращает на себя внимание разница в реакции на глубокую и поверхностную пальпацию. При поверхностной пальпации напряжение мышц живота выявляется более четко, а при глубокой — болезненность не усиливается и мышечное напряжение менее выражено. Изменяется также напряжение мышц живота при изменении положения ребенка: оно становится менее выраженным при переходе из горизонтального положения в полусидячее. Лейкоцитоз при пневмонии значительно выше, чем при остром аппендиците.

Одним из частых и специфических для детского возраста является острый мезаденит. Воспаление брыжеечных лимфоузлов является малоизвестной широкому кругу врачей патологией. Ее тем более слабо знают медицинские работники первичных звеньев здравоохранения. Это заболевание начинается и протекает с болями в животе, тошнотой и рвотой, нарушением стула, часто напоминая ряд острых хирургических заболеваний, прежде всего острый аппендицит, что требует внимательного обследования в процессе динамического наблюдения.

В клинической картине мезаденита можно выделить два периода:

— начальный («маскирующий»), но склонный к гиперсенсибилизации и аллергическим проявлениям, когда на фоне субфебрилитета возникают катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей и конъюнктивита, гиперемии зева, симулируя заболевание этих органов, что продолжается 12–24 часа, а иногда и более 2–3 суток;

— период клинических проявлений заболевания, характеризующийся ноющими, а затем приступообразными болями в средней части живота (область пупка, справа и ниже от него), что выступает на первый план в жалобах детей.

В начальный период при первичном осмотре такого больного легко склониться к выставлению ошибочного диагноза ОРЗ, ОРВИ, грипп и т.д., если не провести тщательную пальпацию живота, при которой можно выявить болезненность в проекции брыжейки кишечника. Этому во многом поможет соблюдение техники последовательной пальпации живота — с поглаживания его, поверхностной пальпации в левой и правой подвздошной областях и средней части, а затем в такой же последовательности проведения глубокой пальпации. Субъективный признак боли в центре живота и объективное определение болезненности в области корня брыжейки тонкой кишки (тем более с обнаружением увеличенных ее лимфоузлов) относятся к ведущему симптомокомплексу мезаденита. Живот при этом бывает симметричным, равномерно участвует в акте дыхания, отсутствует его напряжение. Болевой синдром обусловлен повышенным раздражением нервных рецепторов, которыми обильно снабжена брыжейка кишечника и покрывающая его брюшина, а также спастическими сокращениями кишечных петель вследствие проявления своего рода функциональной кишечной непроходимости спастического типа. Уже в начале заболевания отмечается снижение аппетита, тошнота, а затем рвота. В большинстве случаев заболевание сопровождается одно- или двукратным необильным кашицеобразным стулом с последующим неотхождением газов и умеренным метеоризмом кишечника. В анамнезе может быть указание на недавно перенесенный грипп, ангину, ОРЗ и ОРВИ.

Общее состояние изменяется и чаще соответствует оценке средней тяжести. У преимущественного большинства больных детей с мезаденитом температура тела не превышает 38 °С, однако около 25 % больных имеют и более высокие ее показатели.

Для мезаденита является характерным симптом Мак-Фэддена, заключающийся в определении болезненности по краю правой прямой мышцы живота на 2–4 см ниже пупка. Другим специфичным для мезаденита является симптом Клейна — перемещение болезненной точки в животе справа налево при повороте больного со спины на левый бок, что связано с натяжением брыжейки тонкой кишки. Третьим важным симптомом считается симп­том Штернберга — болезненность при пальпации по линии, соединяющей правую подвздошную область с левым подреберьем, то есть с местами прикрепления корня брыжейки тонкой кишки и наибольшей локализации воспаленных мезатериальных лимфоузлов в ней.