Лихорадочный процесс при острых заболеваниях обычно протекает в три стадии. На первой температура повышается за счет значительного преобладания теплопродукции над теплоотдачей. На второй стадии увеличивается теплоотдача, дальнейшего изменения температуры в течение некоторого времени (дни, часы) не происходит. На третьей, после прекращения действия пирогенов, установочная точка центра терморегуляции опускается до нормального уровня. Теплоотдача увеличивается за счет расширения кожных сосудов, обильного потоотделения, частого дыхания. Снижение температуры может быть постепенным (литическим) или быстрым (критическим). Если критическое снижение температуры, сопровождающееся резким расширением сосудов, сочетается с интоксикацией, то может возникнуть опасный для жизни ребенка коллапс.

По степени повышения температура тела может быть:

— субфебрильная (до 38 °С);

— умеренная фебрильная (38,1–39,0 °С);

— высокая фебрильная (39,1 °С и выше);

— гиперпиретическая (выше 41 °С).

По типу температурной кривой выделяются:

— постоянная — суточные колебания температуры не превышают 1 °С (типичная для тифов);

— послабляющая — суточные колебания более 1 °С (вирусные, бактериальные инфекции);

— неправильная, или атипичная, — высокая или умеренно высокая температура тела, суточные колебания различны и незакономерны (наиболее частый вид лихорадки при любых инфекциях);

— изнуряющая, представляющая собой сочетание послабляющей и неправильной лихорадки, с суточными размахами температуры тела, превышающими 2–3 °С;

— перемежающаяся — кратковременные периоды высокой температуры сочетаются с периодами апирексии, нормальной температуры тела в течение суток (гнойные инфекции, туберкулез, ревматизм); обычно утром температура тела нормальная, но к вечеру отмечается ее значительное повышение, при ревматоидном артрите, субсепсисе Висслера — Фанкони наблюдается обратное соотношение (инверсивный тип);

— возвратная — характерно чередование лихорадочных приступов (2–7 дней) с периодами апирексии (1–2 дня) (малярия, возвратный тиф, периодическая болезнь, диффузные болезни соединительной ткани и другая иммунопатология);

— «подводная лихорадка» — термин, предложенный в свое время А.А. Киселем, подразумевавшим под ним дневные колебания температуры тела более 1 °С, хотя максимальная температура тела — нормальная или субфебрильная. В его время (начало нашего века) это состояние нередко было признаком туберкулезной интоксикации.

При одинаковом уровне гипертермии лихорадка у детей может протекать по-разному. Целесообразно различать у детей «белую» и «розовую» лихорадку.

Если теплоотдача соответствует теплопродукции, это свидетельствует об адекватном течении лихорадки и клинически проявляется относительно нормальным самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь («розовая» лихорадка). Отсутствие потливости у ребенка с розовыми кожными покровами и лихорадкой должно настораживать в плане подозрения на выраженное обезвоживание из-за диареи, рвоты, тахипноэ.

В случае «белой» лихорадки при повышенной теплопродукции теплоотдача неадекватна из-за нарушения периферического кровообращения, течение такой лихорадки прогностически неблагоприятно. Ведущим патогенетическим звеном «белой» лихорадки является чрезмерная гиперкатехоламинемия, что приводит к появлению клинических признаков централизации кровообращения. Клинически при этом отмечаются выраженный озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони, тахикардия, повышение систолического артериального давления, увеличение разницы между подмышечной и ректальной температурой (до 1 °С и выше).

Когда снижать температуру

Национальная программа по лечению ОРЗ у детей предписывает назначение жаропонижающих средств:

1. Ранее здоровым детям: при температуре тела выше 39,0 °С, и/или при мышечной ломоте, и/или при головной боли.

2. Детям с фебрильными судорогами в анамнезе — при температуре тела выше 38,0–38,5 °С.

3. Детям первых 3 мес. жизни — при температуре тела выше 38,0 °С.

Раннее назначение антипиретиков показано также детям:

— c наследственными аномалиями обмена веществ;

— c судорогами в прошлом;

— при наличии признаков недостаточности кровообращения II ст. и более;

— при дыхательной недостаточности II ст. и более;

— при дегидратации;

— при длительной лихорадке;

— при тимомегалии 2-й ст. и более;

— при «белой» гипертермии.

Как и чем снижать температуру

Можно начинать с немедикаментозных методов снижения температуры. Назначение дополнительного количества жидкости необходимо любому лихорадящему ребенку для профилактики обезвоживания, легко наступающего у детей в связи с учащением дыхания и усилением потоотделения и приводящего к сгущению крови. Детям старше года дополнительную жидкость дают в виде ягодных и фруктовых морсов, отваров, соков. Диетические ограничения определяются характером заболевания, преморбидным фоном.

Физические методы охлаждения увеличивают отдачу тепла с поверхности тела. Обычно применяют обтирание губкой, смоченной водой или 40–50 % спиртом с обдуванием туловища в течение 5 мин каждые полчаса (4–5 раз).

Физические методы наружного охлаждения особенно эффективны при нейрогенной лихорадке у детей, однако они не используются при наличии у ребенка признаков нарушения микроциркуляции («белая» лихорадка).

Скорость снижения температуры должна составлять 1–1,5 °С за 30–60 минут.

Длительность применения жаропонижающих — не более 3 суток, анальгетиков — до 5 суток.

Жаропонижающее следует использовать только в случае повышения температуры тела до указанных выше значений или при появлении озноба и/или дрожи.

У детей из групп риска следует начинать с медикаментозной терапии жаропонижающими средствами.

Парацетамол

Парацетамол (ацетоминофен, тайленол) в большей мере угнетает церебральный синтез простагландинов, чем периферический, и потому он не обладает (или обладает в минимальной степени) антитромбоцитарным эффектом (т.е. не нарушает функцию тромбоцитов), не вызывает и не усиливает кровоточивость. Минимальный периферический эффект парацетамола создает еще одно важное преимущество его перед другими НПВС: парацетамол не уменьшает диурез, что у лихорадящих детей раннего возраста со склонностью к отеку мозга, токсикозам, судорогам — очень важное достоинство. Он обладает антипиретическим и анальгезирующим эффектом, но лишен противовоспалительного действия.

Обычная жаропонижающая и болеутоляющая доза парацетамола составляет 10–15 мг/кг, ее можно назначать 3–4 раза в день.

Суточная доза парацетамола не должна превышать 60 мг/кг.

При длительном применении описаны случаи нефротоксичности (канальцевый некроз), кардиотоксичности (инфаркты, ишемия), панкреатитов.

Ибупрофен (бруфен)

Обычная разовая доза (5 мг/кг массы тела) может быть повышена при выраженной лихорадке (до 10 мг/кг).

Ибупрофен является одним из лучших истинных НПВС (т.е. препаратов, обладающих жаропонижающим, противоболевым и противовоспалительным действием) по переносимости.

Суточная доза не должна превышать 25–30 мг/кг. При острой передозировке минимальная токсическая доза составляет приблизительно 100 мг/кг. Симптомы зависят от дозы (тошнота, боли в животе, спутанность сознания, летаргия, головная боль, зрительные нарушения, метаболический ацидоз). Из редких побочных эффектов необходимо назвать гастропатии с тошнотой, рвотой, энтеропатии с диареей или запором, кровотечения, олигурию, тахикардию.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота, АСК)

Жаропонижающая доза аспирина — 10 мг/кг. Принимать можно максимум 3 раза в сутки (перерыв между приемами — от 3 до 6 часов).

Токсические эффекты салицилатов сопровождаются нарушением кислотно-щелочного равновесия (аспирин), метаболическим ацидозом и респираторным алкалозом.

Аспирин у детей, болеющих гриппом, ОРВИ и ветряной оспой, способен вызывать синдром Рея. Эксперты ВОЗ не рекомендуют применение АСК в качестве жаропонижающего средства у детей до 12 лет, что нашло отражение в национальном Формуляре (2000).

Амидопирин (пирамидон)

В прежние годы широко применялся у лихорадящих детей, но сейчас от него отказались из-за возможного неблагоприятного влияния на гемопоэз (лейкопения, гранулоцитопения, вплоть до агранулоцитоза), а также аллергических и других осложнений (провоцирование судорожного синдрома).

Из списка жаропонижающих ввиду их токсичности исключен и фенацетин. Последний, к сожалению, входит в состав свечей цефекон, а амидопирин — цефекон-М. Применять эти свечи при лечении детей опасно.

Анальгин (метамизол)

Не рекомендуется широко и часто применять в связи с возможными его побочными эффектами — повышением судорожной готовности, поражением почек, гипопластической анемией, внезапной смертью. Метамизол может вызвать агранулоцитоз со смертельным исходом, а также анафилактический шок. Это послужило причиной его запрета или резкого ограничения применения во многих странах мира. Широкое применение анальгина в качестве жаропонижающего не рекомендовано ВОЗ в специальном письме от 18.10.91 г.

Анальгин (таблетки, свечи) назначают по 5–10 мг/кг/прием 3–4 раза в день; чаще же он используется как парентеральный жаропонижающий препарат. Используются 50–25 % растворы анальгина по 0,1–0,2 мл/год жизни не чаще 3–4 раз в сутки.

Обычно для снижения температуры бывает достаточно монотерапии.

При высокой температуре возможно введение литической смеси.

У детей с аллергическим фоном возможно введение растворов дипразина, димедрола, тавегила (детям раннего возраста 0,2 мл/год жизни на введение; старшим детям 0,1 мл/год жизни на введение не более 3 раз в сутки).

Особую проблему для врача и родителей ребенка представляют фебрильные судороги, т.е. судороги, возникающие у детей в возрасте 3 мес. — 5 лет, связанные с лихорадкой. Инфекции ЦНС (менингит, энцефалит), протекающие нередко с высокой температурой, а также случаи, когда возникновению фебрильных судорог предшествуют афебрильные пароксизмы, не относятся к данной группе. Фебрильные судороги подразделяются на простые и сложные. Характерными особенностями простых фебрильных судорог являются: единичные эпизоды, короткая продолжительность (не более 15 мин), генерализованные тонико-клонические, клонические или тонические приступы. Как правило, простые фебрильные судороги возникают у нормально развивающихся детей, не имеющих очаговых неврологических нарушений. Сложные фебрильные судороги характеризуются следующими признаками: продолжительность более 15 мин, повторяемость в течение 24 часов, фокальный характер (моторные фокальные пароксизмы, девиация глазных яблок, остановка взора, аура или изменение психического статуса). После сложных фебрильных судорог нередко возникают транзиторные неврологические расстройства в виде пареза конечностей. Возможно также развитие фебрильного эпилептического статуса — возникающих на фоне лихорадки повторяющихся генерализованных тонико-клонических приступов продолжительностью более 30 мин.

При констатации диагноза «фебрильные судороги» первоначальной задачей врача является оказание экстренной помощи больному и проведение разъяснительной беседы с родителями по вопросам возможной природы фебрильных судорог и мерам их профилактики. Вероятность развития повторного пароксизма фебрильных судорог достаточно велика. Поэтому необходимо обучить родителей приемам первой помощи:

— не поддаваться панике, вести себя спокойно;

— расстегнуть воротник и освободить от тесной одежды;

— положить ребенка на спину и повернуть голову набок;

— не пытаться разжать челюсти с помощью каких-либо предметов;

— измерить температуру;

— внимательно наблюдать за течением приступа;

— не давать никаких лекарств или жидкостей перорально;

— находиться возле ребенка до полного прекращения приступа.

Хотя приступ и провоцируется высокой температурой, не следует слишком активно использовать физические методы охлаждения, в частности холодные ванны, обтирание спиртом, применение вентиляторов, клизмы, промывание желудка холодной водой и прочие подобного рода процедуры, ибо дискомфорт, который они могут вызвать у ребенка, — провокатор судорожного синдрома. Это связано с тем, что сильное снижение температуры может вызвать метаболические нарушения в организме, которые способствуют второй волне температурной реакции в ответ на инфекцию. Больше помогает физическое охлаждение головы.

Препаратом первой очереди выбора для купирования фебрильных судорог является диазепам, назначаемый парентерально (в мышцу или в вену) в дозе 0,5 мг/кг (0,1 мл/кг) либо в виде раствора для ректального введения. Применяются также лоразепам (ативан) — 0,05–0,2 мг/кг, фенобарбитал — 10–20 мг/кг. Если судороги не купированы, то можно повторить указанную дозу диазепама (седуксен, реланиум, валиум, сибазон) через 10–15 минут.