Миастения — заболевание, характеризующееся нарушением нервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных (поперечнополосатых мышц).

Приобретенная миастения связана с образованием антител к ацетилхолиновым рецепторам постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса. В патогенезе аутоиммунной реакции активную роль, по-видимому, играет вилочковая железа.

Врожденная миастения — более редкий тип заболевания обусловлен генетически детерминированным дефектом нервно-мышечных синапсов.

Неонатальная миастения — преходящее состояние, наблюдающееся у младенцев, родившихся от матерей, больных миастенией, и обусловленное переходом через плаценту материнских антител к ацетилхолиновым рецепторам.

Патогенетический механизм миастении связан с аутоиммунным процессом, в частности с изменениями в вилочковой железе (гиперплазия или гиперфункция без увеличения), в которой вырабатываются антитела к белку холинорецепторов поперечнополосатых мышц.

Клиника

Двигательные нарушения характеризуются патологической мышечной слабостью. Характерны избирательность поражения мышц, несоответствие нарушений функции мышц и соответствующей зоны иннервации мышцы.

Лечение

С учетом патогенетического механизма развития миастении апробированным и наиболее простым методом лечения больных миастенией является использование АХЭП. В настоящее время широко применяются в клинической практике при миастении такие лекарственные средства, как тензилон, прозерин, калимин. Отличаются они в основном длительностью действия: тензилон несколько минут, прозерин 2–3 часа, калимин 4–5 часов.

Убретид, как правило, не применяется в связи с формированием кумулятивного эффекта и развитием холинергического криза. Тензилон используется только в диагностических целях. Прозерин применяется при необходимости быстрого действия. Часто отдают предпочтение калимину.

Принцип дозирования: следующая доза принимается за 30 минут до окончания действия предыдущей. При переводе больных на парентеральное введение препаратов необходимо учитывать, что 1 таблетка калимина (60 мг) равноценна 1 мл 0,05% раствора прозерина.

В некоторых ситуациях (mensis, инфекции, ремиссия) чувствительность к АХЭП повышается. В этом случае дозу препаратов следует уменьшить.

Прозерин действует через 20–40 минут, длительность действия 2–4 часа. Формы выпуска: таблетки по 15 мг, ампулы 0,05% раствора 1 мл.

При применении АХЭП дополнительно назначают препараты калия, так как последние пролонгируют действие АХЭП. Рекомендована диета, богатая калием (печеный картофель, курага, бананы и др.). Используют калийсберегающие препараты (верошпирон 25 мг по 1 табл. 2 раза в сутки, хлорид калия — 3,0 г в сутки в растворах, порошках, таблетках) с целью предупреждения передозировки АХЭП.

Типы кризов при миастении

1. Миастенические.

2. Холинергические.

3. Смешанные.

Миастенические кризы развиваются при недостаточном назначении АХЭП. Холинергические кризы, наоборот, вследствие их передозировки.

Миастенический криз

1. Быстрое развитие (часы, минуты).

2. Мидриаз.

3. Сухость кожи.

4. Повышение АД, тахикардия.

5. Задержка при мочеиспускании.

6. Парез кишечника.

7. Отсутствие фасцикуляций.

8. Дыхательные нарушения.

Холинергический криз

1. Медленное развитие (сутки и более).

2. Миоз.

3. Гипергидроз.

4. Снижение АД, брадикардия.

5. Учащенное мочеиспускание.

6. Усиление перистальтики, диарея.

7. Наличие фасцикуляций.

8. Дыхательные нарушения.

В патогенезе кризов ведущим является развитие нервно-мышечного блока с выраженным прогрессированием патологической мышечной слабости и нарушением функции дыхательных мышц, следовательно, лечение кризов должно быть направлено на компенсацию нарушений нервно-мышечной передачи и коррекцию иммунологических расстройств.

Лечение кризов

1. В первую очередь необходимо обеспечить адекватное дыхание с помощью принудительной ИВЛ. Показаниями к ИВЛ являются нарушение ритма дыхания, цианоз, возбуждение, потеря сознания, участие вспомогательной мускулатуры, изменение величины зрачков, отсутствие реакции на введение АХЭП.

2. Проведение плазмафереза или плазмасорбции. Проводится курсом на протяжении 1–2 недель с кратностью 2–5 операций.

3. Применение иммуноглобулинов. Человеческий Ig представляет собой иммунореактивный белок. Препараты выделяются из плазмы здоровых людей. Высокие дозы Ig подавляют иммунные процессы. В настоящее время терапия Ig является альтернативой плазмафереза из-за сходства механизмов, лежащих в основе этих методов лечения.

Общепринятым режимом терапии считают короткие 5-дневные курсы внутривенного введения препарата в дозе 400 мг/кг ежедневно. В среднем клинический эффект отмечается на 4-й день терапии и сохраняется в течение 50–100 дней. Могут также применяться внутривенно капельно октагам и биовен в минимальной дозе 4–5 мг/кг № 10, суммарная доза составляет 25 г.

Возможно использование нормального человеческого Ig в дозе 50 мл внутривенно капельно на 100–150 мл физиологического раствора. Инфузии повторяют через день в дозе 3–5 г на курс лечения.

4. Применение антихолинэстеразных препаратов, чаще парентерально. Применение АХЭП в количестве диагностической пробы показаны при любой форме криза (наиболее эффективно их введение при миастеническом кризе). Прозерин вводится п/к в дозе от 1,5 до 2,5 мл, для уменьшения нежелательных эффектов вводят атропин 0,2–0,5 мл 0,1% раствора. Результат оценивается как при прозериновой пробе.

5. Назначение глюкокортикостероидных препаратов. Наиболее эффективна пульс-терапия метилпреднизолоном внутривенно капельно в дозе 1000 мг. После проведения пульс-терапии рекомендуется ежедневный прием преднизолона.

Некоторые лекарственные препараты могут сами по себе провоцировать обострение миастении. К ним относятся антибиотики (аминогликозиды, ампициллин, полимиксин В, колистин, тетрациклины, эритромицин, ципрофлоксацин), β-адреноблокаторы, ботулотоксин, антагонисты кальция, курареподобные миорелаксанты, соли магния, лидокаин, прокаинамид, хинин, рентгеноконтрастные средства, D-пеницилламин, дифенин, гормоны щитовидной железы.