1. Дайте определение стенокардии.

Стенокардия (грудная жаба) — клинический синдром, характеризующийся дискомфортом в области груди или прилежащих областях, связанным с ишемией миокарда и проходящим при отдыхе или сублингвальном применении нитроглицерина. Латин­ское слово «angina» означает удушье, а не боль. Чувство дискомфорта вообще не описывается как боль, скорее оно напоминает неприятное ощущение — «сдавливающее», «сжимающее», «давящее», «разрывающее» и «жгучее». В качестве типичных описаний этого ощущения можно также привести такие, как «пояс, завязанный вокруг груди» и «груз в центре груди». Сжимание кулака перед грудиной при описании боли (симптом Левина) — надежное указание на ишемический характер болей.

2. Сравните стабильную стенокардию напряжения и стенокардию с динамическим компонентом обструкции.

У больных со стабильной стенокардией уровень физической нагрузки, необходимый для провокации приступа, относительно постоянный. Обычно такие больные могут прогнозировать уровень физической активности, который спровоцирует приступ стенокардии (например, подъем на 2 лестничных марша при обычном темпе ходьбы). Ситуация обусловлена повышением потребности миокарда в кислороде при недостаточной перфузии миокарда после достижения уровня фиксированной критической коронарной обструкции.

При стенокардии с динамическим компонентом обструкции основополагающее значение для провокации ишемии миокарда имеет непостоянная составляющая обструкции, вызванная коронарным спазмом, даже несмотря на то, что у большинства этих больных имеется некоторая степень атеросклеротического поражения коронарных артерий. Уровень физической активности, провоцирующий приступ стенокардии, меняется день ото дня или даже в течение суток. Смешанная форма стенокардии занимает промежуточное положение между крайними типами фиксированной и нестабильной стенокардии напряжения.

Вариантом стенокардии определяется проводимая противоишемическая терапия, b-блокаторы с большей вероятностью будут эффективны при стабильной стенокардии, тогда как нитраты и антагонисты кальция предпочтительны для лечения эпизодов стенокардии, связанных с вазоспазмом.

3. Что такое типичная неангинозная боль в груди?

Для стенокардии не типичны следующие характеристики:

— летучие кратковременные боли в груди, описываемые как укол иглой или защемление;

— боль, локализованная на очень небольшом участке, например, размером с кончик пальца;

— боль, воспроизводимая при нажатии на грудную клетку;

— дискомфорт, усиливающийся при дыхании или движениях туловища или руки;

— дискомфорт, проходящий в течение нескольких секунд в горизонтальном положении тела или после одного или двух глотков воды.

4. Что такое эквиваленты стенокардии?

Эквиваленты стенокардии — это симптомы ишемии миокарда, иные, чем стенокардия, такие как одышка, слабость, дурнота и отрыжка, часто возникающие у пожилых людей. Больные могут указывать на середину груди как на место затруднения дыхания, тогда как одышка обычно не локализована. Другими вариантами эквивалентов стенокардии являются дискомфорт, ограниченный зонами, в обычных условиях являющимися местами иррадиации болей, такими как локтевая поверхность левого предплечья, нижняя челюсть, зубы, шея или плечи; появление отрыжки, тошноты, «несварения», головокружения и проливного пота. Эквиваленты стенокардии, локализованные выше нижней челюсти или ниже пупка, встречаются довольно редко.

5. Что такое синдром X?

Синдром стенокардии или ангинозных болей в груди при нормальных артериях эпикарда, по данным ангиографии, называется синдромом X. Причина синдрома X неясна. У некоторых больных отмечается истинная ишемия миокарда, которая распо­знается по увеличению выработки миокардом лактата при нагрузке или кардиостимуляции. Считается, что причиной таких болей могут быть микроваскулярная дисфункция, неадекватный резерв вазодилатации и измененная болевая чувствительность с симпатовагальным дисбалансом («синдром чувствительного сердца») или нарушение моторной функции пищевода. В отличие от обструкции при ишемической болезни сердца синдром X часто встречается у женщин в период пременопаузы и характеризуется хорошим прогнозом (по данным регистра CASS, семилетняя выживаемость составляет 96%), хотя значительно снижает качество жизни больных и в связи с этим требует расходования ресурсов системы здравоохранения. Больным, у которых при помощи неинвазивного функционального исследования диагностируется ишемия при нагрузке, логично назначить нитраты, антагонисты кальция и b-блокаторы, но ответ на проводимую терапию непостоянный. У женщин в постменопаузе может применяться заместительная терапия эстрогенами. Некоторым больным с синдромом X помогает имипрамин (50 мг/день).

6. Опишите дискомфортные ощущения в груди при пролапсе митрального клапана.

Боли в груди при пролапсе митрального клапана могут быть очень похожими на стенокардию, но чаще они атипичны в том смысле, что длятся дольше, не имеют четкой связи с нагрузкой и перемежаются короткими приступами выраженных кинжальных болей на верхушке сердца. Дискомфорт может быть связан с растяжением папиллярных мышц; боль может вызываться нарушениями подвижности стенки сердца или втяжением (по данным вентрикулографии) ее участков, соответствующих основанию этой папиллярной мышцы.

7. Что такое синдром да Коста?

Синдром да Коста (нейроциркуляторная астения) описывается как функциональная или психогенная боль в груди, связанная с повышенной тревожностью. Обычно она локализована на верхушке сердца и характеризуется как тупая постоянная боль, длящаяся часами и перемежающаяся или усиливающаяся приступами острой простреливающей боли продолжительностью 1-2 с, локализованной под маммарной складкой. Такое состояние может возникать на фоне эмоционального напряжения или слабости, плохо соотносится с физической нагрузкой и может сопровождаться болезненностью при пальпации в прекардиальной области. Приступы сопровождаются сердцебиениями, гипервентиляцией, онемением и подергиванием конечностей, глубокими вздохами, головокружением, одышкой, генерализованной слабостью; в анамнезе имеются указания на панические атаки либо другие симптомы эмоциональной нестабильности или депрессии.

8. Что такое синдром Титце?

Этот синдром является вариантом болей в груди, связанных с реберным перихондритом. Неприятные ощущения локализуются в реберно-хрящевых или реберно-грудинных сочленениях, которые становятся болезненными при пальпации. Боли в груди, связанные с костохондритом или миозитом, часто наблюдаются у больных, страдающих кардиофобией.

9.   Опишите типичные симптомы острого инфаркта миокарда.

Развитию острого инфаркта миокарда может предшествовать продромальное состояние с дискомфортом в области груди в покое или при меньшей нагрузке, чем раньше (нестабильная стенокардия), а также ощущение общего недомогания или выраженной усталости. Классическими проявлениями острого инфаркта являются тупая загру­динная боль, одышка, тошнота, потливость, сердцебиение и страх приближающейся смерти. Боль в груди, как правило, продолжается не менее 15-30 мин и может иррадиировать в руку, челюсть или спину. У пожилых больных часто могут наблюдаться атипичные проявления, такие как одышка, нарушение сознания, головокружение, обморок, боли в животе. Примерно 25% всех инфарктов миокарда являются либо бессимптомными, либо нераспознанными (молчащими).

Общее обследование больного выявляет бледность, потливость, беспокойство и существенное недомогание. Нарушения частоты сердечных сокращений, артериального давления и частоты дыхательных движений могут быть различными в зависимости от локализации и распространенности инфаркта. В течение 4-8 ч после инфаркта может наблюдаться невысокая лихорадка. В некоторых случаях ректальная температура достигает 38°С. При инфаркте правого желудочка и кардиогенном шоке существенно повышается давление в яремных венах. Часто имеется приглушение I тона серд­ца; при дисфункции левого желудочка и/или блокаде левой ножки пучка Гиса может выслушиваться парадоксальное расщепление II тона. При синусовом ритме практически всегда определяется IV сердечный тон. Появление III тона указывает на тяжелую дисфункцию миокарда левого желудочка и сопровождается повышением смертности. Преходящий или постоянный систолический шум может выслушиваться при митральной регургитации из-за дисфункции сосочковых мышц. На второй или третий день почти всегда выслушивается шум трения перикарда.

10. Что такое классы Киллипа?

В 1967 г. Киллип создал прогностическую классификацию острого инфаркта миокарда, основанную на наличии и тяжести хрипов в легких.

Класс I: нет хрипов, III тон сердца отсутствует.

Класс II: хрипы менее чем над 50% поверхности легких, возможно наличие III тона.

Класс III: хрипы не более чем 50% поверхности легких при наличии III тона сердца и отека легких.

Класс IV: кардиогенный шок.

Несмотря на все последние достижения, позволившие уменьшить смертность больных, относящихся к каждому из этих классов, классификация до сих пор остается полезной при сравнении результатов лечения больных инфарктом миокарда.