|
В практической деятельности врача острая
акушерско-гинекологическая патология на догоспитальном этапе занимает
значительное место. Наряду с определенными диагностическими и тактическими
сложностями нередко возникают трудности в проведении надлежащей медикаментозной
терапии. Здесь, как и во всех отраслях медицины неотложных состояний, действует
золотое правило: вis dat, qui cito dat (лат. «вдвойне дает тот, кто дает
быстро»).
Экстренная помощь при акушерских и гинекологических кровотечениях
Причины геморрагий достаточно разнообразны: начавшийся и неполный аборт при
беременности различного срока, предлежание и отслоение нормально расположенной
плаценты, разрыв матки, послеродовое кровотечение, внутреннее кровотечение при
нарушенной внематочной беременности, апоплексии яичника и разрыве кисты,
дисфункциональное и обусловленное наличием миомы, маточное кровотечение и др.
Обильная кровопотеря часто приводит к развитию геморрагического
(гиповолемического) шока. При его развитии ведущими являются следующие синдромы:
уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), снижение кислородно-транспортной
функции крови, нарушение центральной гемодинамики и микроциркуляции,
расстройства метаболизма, угнетение неспецифической резистентности (в том
числе, иммунной).
Основа успеха оказания срочной и эффективной помощи – не повсеместная, к
сожалению, тактика «хватай и вези» (оправданная только при продолжающемся
кровотечении из крупного сосуда, остановить которое на догоспитальном этапе
невозможно, например, при ранении сердца и т. д.), а соответствующая
интенсивная терапия до начала транспортировки и во время нее.
Инфузию можно проводить только через адекватный венозный доступ –
периферические катетеры большого диаметра – минимально 18G (зеленого цвета), но
лучше 16-14 G (серого и оранжевого). Иногда нужен не один катетер, нередко
целесообразна (безусловно, при наличии соответствующих навыков врача)
чрескожная пункционная катетеризация центральной вены (подключичной или
внутренней яремной). Несмотря на то что скорость инфузии в центральную вену
может быть меньшей, чем в периферическую, жидкость сразу же попадает в
сосудистое русло.
При кровопотере, особенно массивной, существует оптимальная, хотя и несколько
прямолинейно вульгарная практическая рекомендация: главное лить, а что именно –
вторично. Например, пациентке со средним весом и предполагаемой кровопотерей
около 1 000-1 500 мл вводят 1,5-2 литра изотонического раствора хлорида натрия,
затем 500-750 мл 10% раствора гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) (рефортан-плюс,
инфукол, гекодез и др.). Пациентке с тяжелой кровопотерей – 1,5-2 литра
изотонического раствора струйно (в две или три вены), затем одновременно с ГЭК
(около литра), затем еще 1,5-2 литра.
В идеале при наличии возможности необходимо возместить предполагаемую
кровопотерю в соотношении 1 : 3.
Длительное время в качестве основных кровезаменителей на догоспитальном этапе
применяли декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), которые получают из
растительного сырья после бактериальной обработки.
В кровеносном русле декстраны претерпевают частичный ферментативный распад,
образующиеся молекулы весом до 50 000 Д удаляются почками, оставшиеся оказывают
волемический (гемодинамический) эффект; 6% раствор с молекулярным весом 60
000-75 000 Д (полиглюкин) с объемным эффектом до 130%, продолжительность
волемического действия – 4-6 часов, максимальная доза – 20 мл/кг/сут; 10%
раствор с молекулярным весом 40 000 Д (реополиглюкин) вызывает объемный эффект
до 175%, продолжительность волемического действия – 3-4 часа, максимальная доза
– 15 мл/кг/сут.
Однако декстраны занимают первое место среди синтетических коллоидов по
отрицательному воздействию на систему гемостаза, причем это влияние прямо
пропорционально дозе и молекулярной массе препарата. Обладая обволакивающим
эффектом, декстран блокирует адгезивные свойства тромбоцитов и снижает их
функциональную активность. Также понижается активность факторов свертывания
крови II, V, VIII. При ограниченном диурезе быстрое выведение фракции
декстрана-40 с низкой молекулярной массой вызывает значительное повышение
вязкости мочи, в результате чего гломерулярная фильтрация падает вплоть до
анурии. Кроме того, введение на догоспитальном этапе декстранов в значительном
объеме может способствовать неправильному определению группы крови в первые
часы поступления в стационар.
В настоящее время широко и успешно применяют производные ГЭК – полисахарида,
получаемого из аминопектинового крахмала и состоящего из остатков глюкозы.
Чистый крахмал в течение 10 минут подвергается гидролизу в сосудистом русле,
поэтому для повышения его ферментативной устойчивости проводят
гидроксиэтилирование. Преимуществом ГЭК является исключительно низкая частота
побочных реакций, что связано с его структурным сходством с гликогеном, а риск
развития побочных эффектов при использовании ГЭК значительно ниже, чем при
назначении декстранов и желатина. ГЭК вызывает аллергические реакции в 3 раза
реже, чем желатин, в
2,4 раза – чем декстран и в 1,12 раза – чем альбумин. Введение 6% ГЭК
сопровождается 100% волемическим действием в течение 4 часов, 10% ГЭК той же
группы – 145%.
Кроме того, ГЭК имеет ряд других позитивных свойств: блокирует повышенную
проницаемость капилляров при ожогах, тяжелых травмах, сепсисе; препятствует
высвобождению медиаторов воспаления и активации комплемента при тяжелых травмах
и сепсисе. Декстраны, желатин и альбумин индуцируют высвобождение указанных
факторов системного ответа.
Противопоказания к применению препаратов ГЭК:
гипергидратация, гиперволемия, декомпенсированная сердечная недостаточность,
поражение почек с анурией и олигурией, почечная недостаточность, внутричерепные
кровотечения, нарушения свертывающей системы крови, выраженная тромбоцитопения,
повышенная чувствительность к крахмалу.
Целесообразно и эффективно применение отечественных инфузионных препаратов на
основе сорбитола – сорбилакта и реосорбилакта.
Определенное значение при острых акушерско-гинекологических кровотечениях имеют
ангиопротекторы (капилляропротекторы), например, этамзилат (дицинон). Препарат
увеличивает образование в стенках капилляров мукополисахаридов высокой
молекулярной массы, повышает устойчивость капилляров, нормализует их
проницаемость при патологических процессах, улучшает микроциркуляцию, оказывает
гемостатическое действие. Гемостатический эффект связан с активирующим
действием на формирование тромбопластина, стимуляцией образования III фактора
свертывания крови, нормализацией адгезии тромбоцитов. Препарат не влияет на
протромбиновое время, не обладает гиперкоагуляционными свойствами и не
способствует образованию тромбов. Гемостатический эффект при внутривенном
введении развивается через 5-15 минут, максимальный – через 1-2 часа. При
внутримышечном введении он наступает несколько медленнее; при приеме внутрь
максимальный эффект развивается через 3 часа. При острых кровотечениях
достаточно результативно внутривенное (реже внутримышечное) введение 2-4 мл
12,5% раствора этамзилата, не смешивая в одном шприце с другими препаратами.
При геморрагическом шоке целесообразно парентеральное введение
глюкокортикостероидов (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон в
соответствующих дозах внутривенно).
Широко используемые ранее инъекции викасола, глюкозы, аскорбиновой кислоты,
кокарбоксилазы, АТФ, хлорида и глюконата кальция в настоящее время, в силу
низкой эффективности, имеют преимущественно исторический интерес. Неоправданным
также является назначение на догоспитальном этапе аминокапроновой кислоты и ее
аналогов (памба, амбен), фибриногена до исследования показателей коагулограммы,
поскольку существует реальная опасность тромбоэмболических осложнений. Введение
тономоторных (сокращающих матку) препаратов (окситоцина, метилэргометина,
питуитрина, гифотоцина и др.) без детального выяснения причины кровотечения,
возможного только в условиях специализированного стационара, также
нецелесообразно. Ибо graviora quaedum sunt remedia periculis (лат. «некоторые
лекарства хуже болезни»).
Преэклампсия
Поздний токсикоз беременных (нефропатия беременных, гестоз), в
настоящее время именуемый преэклампсией, развивается во 2-й половине
беременности, и представляет большую опасность для жизни женщины и плода.
Преэклампсия – нейрогуморальная патология, при которой возникают тяжелые
нарушения жизненно важных функций организма. В ее развитии ведущее значение
имеют сосудистые и волемические расстройства, появление хронического диссеминированного
внутри-сосудистого свертывания крови, приводящие к микроциркуляторным
нарушениям, обусловливающим клинические проявления и осложнения.
При легкой степени преэклампсии медикаментозное лечение на
догоспитальном этапе, как правило, излишне, при средней тяжести показано
введение 1% дибазола в дозе 4-5 мл внутримышечно или внутривенно; сульфата
магния по 10-20 мл внутримышечно или внутривенно; 2% папаверина в дозе 2 мл
внутримышечно; по показаниям 2% но-шпа по 2-4 мл внутримышечно; 0,2% платифиллин
по 1 мл подкожно. Назначение диуретиков противопоказано.
При тяжелой преэклампсии существует опасность ее перехода в эклампсию и
развития в любую минуту (!) судорожного приступа, поэтому действия выездного
персонала должны быть быстрыми и эффективными согласно предлагаемому алгоритму:
1. Оценка состояния больной: обеспечение полной готовности к реанимационным
мероприятиям, контроль артериального давления (АД) каждые 5 минут.
2. Венозный доступ (катетеризация периферической вены).
3. Введение 0,25% дроперидола в дозе 3-4 мл внутривенно медленно в разведении
изотоническим раствором хлорида натрия.
4. Введение диазепама (сибазона, реланиума, седуксена) по 2-4 мл внутривенно
медленно в изотоническом растворе хлорида натрия. При отсутствии возможности
обеспечить неотложное внутривенное введение следует 20 мг (4 мл) диазепама
растворить в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, ввести шприц на
половину его длины в прямую кишку и впрыснуть его содержимое. После этого
ягодицы сжать и удерживать их в таком положении 10 минут. Также возможно
введение раствора диазепама в прямую кишку через катетер [8].
5. Введение 25% сульфата магния в дозе 10-15 мл внутривенно очень медленно (1-2
мл/мин) в разведении изотоническим раствором хлорида натрия под контролем частоты
дыхательных движений (возможно угнетение дыхания: иметь наготове антидот –
глюконат/хлорид кальция), одновременно 10 мл сульфата магния внутримышечно.
6. При необходимости – 0,01% клофелин в дозе 0,5-1,0 мл внутривенно медленно с
изотоническим раствором хлорида натрия или внутримышечно, возможно
сублингвальное применение в дозе 0,15 мг; нифедипин (коринфар, адалат,
фенигидин, кордафен) в дозе 5-10 мг под язык. При отсутствии эффекта – 5 мг
повторно через 10 минут. Следует помнить, что на фоне введения сульфата магния
нифедипин может привести к быстрому развитию гипотензии.
7. Срочная госпитализация (на носилках!) в родильный дом, предпочтительно с
отделением интенсивной терапии и реанимации, желательно заблаговременно
предупредить по телефону персонал стационара о поступлении больной.
Эклампсия
Эклампсия возникает на фоне симптомов тяжелой преэклампсии, но может
развиваться и при стертой, маловыраженной симптоматике этого осложнения.
Приступ эклампсии продолжается 1,5-2 мин и характеризуется последовательной
сменой следующих периодов:
• предсудорожный – фибриллярные подергивания мышц лица, шеи, верхних
конечностей, веки закрываются, глаза закатываются, видны только белки глаз,
потеря сознания; продолжительность около 30 с;
• период тонических судорог выражается в общем судорожном статусе, напоминающем
состояние опистотонуса: тело вытягивается, напрягается, голова запрокидывается,
дыхание прекращается, пульс едва ощутим, общий цианоз; продолжительность 30-40
с;
• период клонических судорог – сильные судорожные сокращения всех групп мышц
туловища, конечностей, которые к концу периода (30-40 с) ослабевают и
прекращаются. Восстанавливается хриплое судорожное дыхание, тахипноэ, из
полости рта выделяется пена, нередко окрашенная кровью за счет прикусывания
языка и слизистой оболочки губ во время приступа;
• период разрешения приступа – полное его прекращение, иногда восстанавливается
сознание, но чаще отмечается переход в коматозное состояние или следующий
судорожный приступ.
Наиболее опасными для матери и плода являются 3-й и, особенно, 2-й периоды
приступа, что связано с апноэ, возможностью развития церебрального
геморрагического инсульта, остановки сердца. В ряде случаев коматозное
состояние развивается у беременных с преэклампсией без эпизода судорожного приступа,
что ошибочно трактуется как бессудорожная эклампсия.
Помощь при приступе эклампсии
Больную укладывают на ровную поверхность в положении на левом
боку, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед
нижнюю челюсть; параллельно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое
полости рта. Если сохранено спонтанное дыхание, вводят воздуховод и
осуществляют ингаляцию кислорода. При длительном апноэ немедленно начинают
принудительную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) носо-ротовой маской с
подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха. Если
судороги повторяются или больная продолжает оставаться в состоянии комы, на
этапе специализированной бригады вводят релаксанты (суксаметония бромид в дозе
2 мг/кг), после интубации трахеи переводят пациентку на ИВЛ в режиме умеренной
гипервентиляции.
Параллельно с проводимыми мероприятиями по восстановлению адекватного
газообмена проводят катетеризацию периферической вены и внутривенно медленно (в
течение 5 минут) вводят 25% сульфат магния в дозе 15 мл (4 г). Если судороги не
купируются, еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 минут.
Вместо дополнительной дозы сульфата магния можно использовать диазепам
внутривенно (10 мг) или (на этапе специализированной бригады) тиопентал-натрий
(450-500 мг) в течение 3 минут. При длительности судорожного приступа свыше 30
минут данное состояние рассматривается как экламптический статус. При
диастолическом АД (ДАД) > 110 мм рт. ст. проводится соответствующая
антигипертензивная терапия.
Все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции)
проводят под общей анестезией тиопентал-натрием или закисью азота с кислородом.
В этом случае кетамин не применяют.
Транспортировку больной в стационар осуществляют только после ликвидации
судорог, стабилизации АД и дыхания.
Гиппократ говорил: «Боль – сторожевой пес нашего организма». Именно болевой
синдром сопровождает многие акушерско-гинекологические заболевания,
встречающиеся в условиях оказания скорой медицинской помощи. В акушерстве – это
угрожающий аборт при различных сроках беременности, угроза преждевременных
родов, а также угроза разрыва матки.
Угрожающий аборт
На догоспитальном этапе показаны спазмолитики:
2% но-шпа в дозе 2-4 мл внутримышечно или (реже) внутривенно; 2,5% галидор по
2-4 мл внутримышечно, папаверин, метацин, платифиллин в обычных дозах, а также
комбинированные препараты типа ренальгана (баралгин). При имеющихся кровянистых
выделениях из половых путей желательно применение 12,5% этамзилата (дицинона) в
дозе 2-4 мл внутримышечно или внутривенно. При больших сроках беременности
(свыше 14-15 недель) целесообразно дополнительное внутримышечное введение 25%
магния сульфата по 5-10 мл (противопоказан при гипотонии). При угрозе
преждевременных родов необходима аналогичная терапия, но с обязательным
использованием магния сульфата.
Не рассматривая причин и клинической картины угрозы разрыва матки, отметим, что
в таких случаях до начала транспортировки в стационар необходимо срочное
устранение (выключение) сократительной деятельности матки. Наиболее эффективен
в этих случаях глубокий наркоз (ингаляционный – фторотан, закись азота;
неингаляционный – кетамин, тиопентал-натрий). На этапе линейной бригады скорой
помощи при отсутствии возможности проведения наркоза осуществляют медленное
внутривенное введение магния сульфата, спазмолитиков и наркотических
анальгетиков (промедол, морфин, фентанил) в соответствующих дозах под контролем
АД и частоты дыхания.
Оказание неотложной помощи при свершившемся разрыве матки нередко является
задачей исключительной сложности. Действия медицинского персонала при этой
катастрофе должны отличаться не только сверхэкстренностью, но и слаженностью.
Алгоритм оказания помощи соответствует таковому при тяжелом геморрагическом
шоке: катетеризация 2-3 вен, адекватная инфузионная и противошоковая терапия,
срочная госпитализация с предупреждением стационара о поступлении
тяжелобольной.
Болевой синдром
Боль в гинекологии наиболее часто отмечается при альгодисменорее, острых
воспалительных процессах (сальпингоофорит, метроэндометрит, острый пиосальпинкс
и пиоварий) или обострении хронических, перекруте ножки и разрыве опухолей
придатков матки, экстренных состояниях, обусловленных наличием миомы матки
(нарушение питания, перекрут ножки и некроз субсерозного миоматозного узла,
рождение подслизистого узла). Все эти случаи (за исключением альгодисменореи)
требуют срочной госпитализации, введение анальгетиков на догоспитальном этапе,
как правило, противопоказано.
При полной уверенности в диагнозе альгодисменореи и отсутствии осложняющих
факторов возможно применение нестероидных противовоспалительных средств внутрь
или в виде ректальных свечей (ибупрофена, парацетамола, аспирина, диклофенака,
индометацина, пироксикама и др.), а также парентеральное введение анальгетиков
и спазмолитиков в сочетании с антигистаминными и седативными препаратами. При
интенсивных менструальных болях (менструальная колика) целесообразно введение
50% анальгина в дозе 2-4 мл внутримышечно или внутривенно, 30 мг трометамина кеторолака
внутримышечно, ренальгана (баралгин) в дозе 2-5 мл медленно внутривенно
(внутримышечно) в течение 3-5 минут, иногда в смеси с антигистаминными (1%
димедрол по 1-2 мл, 2% хлоропирамин/супрастин по 1 мл) и седативными (0,5%
раствор реланиума, седуксена, сибазона в дозе 2 мл) препаратами.
Имеется довольно оригинальная и вместе с тем патогенетически обоснованная и
достаточно эффективная рекомендация французских и итальянских авторов –
использовать для купирования менструальных болей антагонисты ионов кальция типа
нифедипина (кордафен, коринфар, адалат, фенигидин) сублингвально по 10-20 мг.
Септический шок
Некоторые инфекционно-воспалительные заболевания в акушерстве и гинекологии
могут сопровождаться развитием различных форм перитонита и септического шока.
Как известно, септический шок – клинический синдром, возникающий при условии
системного воспалительного ответа на инфекцию и проявляющийся нарушением
способности организма поддерживать гемодинамику и гомеостаз в результате
неадекватной оксигенации тканей и циркуляторных расстройств. Синдром системного
воспалительного ответа (Systemic Inflammatory Response Syndrom – SIRS) на
разнообразные тяжелые клинические повреждения манифестируется двумя
проявлениями и более: температура тела > 38 или < 36 °С; частота
сердечных сокращений (ЧСС) > 90 уд./мин; частота дыхания > 20/мин.
Сепсис – системный воспалительный ответ на достоверно выявленную инфекцию при
отсутствии других возможных причин для подобных изменений, характерных для
SIRS. Тяжелый сепсис сопровождается дисфункцией органов, гипоперфузией или
гипотензией.
Септический шок – осложнение тяжелого сепсиса, определяется как
сепсис-индуцируемая гипотензия, которая не поддается коррекции адекватным
пополнением жидкости; характеризуется перфузионными нарушениями, включающими
(но не ограничивающимися ими) ацидоз, олигурию или острое нарушение
психического статуса. Возникновению шока способствуют наличие очага инфекции
(септический аборт, эндомиометрит, хорионамнионит, лохиометра, остатки в матке
плодного яйца, некоторые формы лактационного мастита и др.); снижение общей
резистентности организма и возможность проникновения возбудителей или их
токсинов в кровеносное русло.
В развитии септического шока выделяют две стадии:
• гипердинамическую – снижение периферического сопротивления, рефлекторно
возрастает работа сердца, то есть увеличивается сердечный выброс;
• гиподинамическую – нарушение перфузии и оксигенации, вторичные по отношению к
региональной вазоконстрикции и дисфункции миокарда.
Диагноз септического шока правомочен при наличии следующих признаков:
• артериальной гипотензии (систолическое АД 90 мм рт. ст. или снижено более чем
на 40 мм рт. ст. от исходного уровня);
• тахикардии более 100 уд./мин;
• тахипноэ более 25/мин;
• нарушения сознания (менее 13 баллов по шкале Глазго);
• олигурии (диурез менее 30 мл/ч);
• петехиальных высыпаний;
• некроза участков кожи.
Основной целью инфузионной терапии у септических больных является поддержание
адекватного кровоснабжения тканей. Объем инфузионной терапии определяется комплексной
оценкой реакции гемодинамики на инфузию (изменение АД, особенно пульсового,
центрального венозного, ЧСС, скорости диуреза).
Рекомендуется следующая программа инфузионной терапии. Вначале жидкость вводят
со скоростью 10 мл/мин в течение 15-20 минут, затем в обычном темпе в
зависимости от показателей гемодинамики, дыхания, диуреза и др. Инфузию можно
проводить производными ГЭК (венофундин, рефортан, ХАЕС-стерил) и кристаллоидами
(0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера) в соотношении 1 : 2. В отличие
от других коллоидов, растворы ГЭК снижают степень повреждения эндотелия
капилляров, улучшают функцию легких и уменьшают проявления системной
воспалительной реакции.
С целью коррекции гипопротеинемии назначают 20-25% концентрированные растворы
альбумина. Применение 5% альбумина при критических состояниях
способствует повышению летальности. Включение в состав трансфузионных сред
глюкозы нецелесообразно, поскольку она повышает продукцию лактата и СО2,
а также увеличивает ишемические повреждения головного мозга и других тканей.
Omne nimium nocet (лат. «всякое излишество вредит»): инфузия глюкозы оправдана
только в случаях гипогликемии и гипернатриемии.
При низком АД после нормализации центрального венозного давления вводят допамин
в дозе 5-10 мкг/кг/мин (максимум до 20 мкг/кг/мин) или добутамин по 5-20
мкг/кг/мин. Если эта терапия не приводит к стойкому повышению АД, то
симпатомиметическую терапию дополняют введением норадреналина гидротартрата в
дозе 0,1-0,5 мг/кг/мин, одновременно снижая дозу допамина до «почечной» (2-4
мкг/кг/мин). Учитывая роль бета-эндорфинов в патогенезе септического шока,
совместно с симпатомиметиками оправдано одновременное введение налоксона в дозе
до 2 мг, способствующее повышению АД.
В случае недостаточной эффективности комплексной гемодинамической терапии
возможно применение глюкокортикостероидов. Эквивалентной дозой (из расчета на
гидрокортизон) является 2000 мг/сут. Введение кортикостероидов с целью
профилактики эрозионных повреждений желудка целесообразно комбинировать с Н2-блокаторами
(ранитидин, фамотидин). В тяжелых случаях дыхательной недостаточности на фоне
прогрессирующей полиорганной дисфункции необходимо своевременно и
безотлагательно решать вопрос о переводе больной на ИВЛ. Респираторная терапия
септического шока должна включать режим положительного давления в конце выдоха
(3-6 см водн. ст.) при условии адекватного восстановления ОЦК.
Рациональная и эффективная фармакотерапия острой акушерско-гинекологической
патологии, правильно и своевременно проведенная на догоспитальном этапе,
значительно улучшает прогноз и результаты дальнейшего стационарного лечения.
Feci quod potui, faciant meliora potentes (лат. «я сделал, что мог; кто может,
пусть сделает лучше»).
М.В. Майоров,
Харьковская городская поликлиника № 5
|